Preencha abaixo com o nome do site e os seus dados
 
Responsável Financeiro:
     
Nome:
Data de Nascimento:
Email: (que não seja @seudominio.com)
Email Secundário: (que não seja @seudominio.com)
Telefone:
Celular:
Fax:
Tipo de Pessoa: Física Jurídica
CPF: Obrigatório apenas para Pessoa Física
RG: Obrigatório apenas para Pessoa Física
CNPJ: Obrigatório apenas para Pessoa Jurídica
Razão Social: Obrigatório apenas para Pessoa Jurídica
   
Endereço:
     
Endereço:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
   
     
Responsável Técnico/Webmaster:
     
Nome:
Email:
     
Domínio:
     
  www.
  Quero que a Agenciar Web Host Registre meu domínio.
  Já tenho um domínio registrado, gostaria de apenas hospeda-lo.
       
Acesso ao Cpanel/Central do Cliente:
     
  Login:
  Senha:
  Confirmação:
     
       
Planos de Hospedagem:
       
  Prata (1000 Mb Hd/10 Gb Tras) - R$ 19,90 mensais  
  Start (200 Mb Hd/3 Gb Tras) - R$ 9,90 mensais  
  Sênior (2000 Mb Hd/20 Gb Tras) - R$ 29,90 mensais  
  Master I (3000 Mb Hd/30 Gb Tras) - R$ 39,90 mensais  
  Master II (4000 Mb Hd/40 Gb Tras) - R$ 54,90 mensais  
  Master III (5000 Mb Hd/50 Gb Tras) - R$ 69,90 mensais  
  Revenda Linux I ( 1 GB HD/10 Gb Transferência) - R$ 29,90 mensais  
  Revenda Linux II ( 3GB HD/30 Gb Transferência) - R$ 49,90 mensais  
  Revenda Linux III ( 6GB HD/60 Gb Transferência) - R$ 98,90 mensais  
  Revenda Linux IV ( 10GB HD/100 Gb Transferência) - R$ 159,90 mensais  
   
 
     
Forma de Pagamento:
       
  Boleto Bradesco  
  Deposito Banco Bradesco  
  Deposito Caixa Econômica Federal  
   
R$ xxx 
     
Periodicidade dos Pagamentos:
       
  Mensal
  Trimestral (desconto de 5% no valor das faturas)
  Semestral (desconto de 10% no valor das faturas)
  Anual (desconto de 15% no valor das faturas)
  Bianual (desconto de 20% no valor das faturas)
     
Dia de Vencimento das Faturas:
       
   
     
Informações das Faturas:
       
Valor da Primeira Fatura:
  R$ xx,xx
  obs: O valor da primeira fatura é calculado proporcionalmente de acordo com o dia de vencimento escolhido e deverá ser pago em até 3 dias para que seu domínio seja aprovado.
   
Valor Real das Faturas:
  R$ xx,xx
  obs: O Valor real das faturas é o valor que será pago nas datas de vencimento de acordo com o plano e a periodicidade escolhida. A esse valor ja foram atribuídos os descontos de periodicidade e as taxas da forma de pagamento.
 
   
Outras Informações:
   
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  Observações e Comentários
 
     
     
  Declaro estar de acordo com os termos do Contrato, e autorizo a Agenciar Web Host a dar início ao provisionamento dos serviços aqui descritos, como iniciar a sua cobrança conforme descrito em meu contrato com esta empresa.

Por razões de segurança fica registrado o endereço IP do meu computador: 38.107.179.244